Protocollo

                       Regione Lombardia

                Comune di SEDRINA
                       Provincia di BERGAMO
                       Area Tecnica

Oggetto:  RICHIESTA DI ACCESSO AI DOCUMENTI AMMINISTRATIVI.

Il sottoscritto____________________codice fiscale____________________________________________nato a 	

Prov. ____ il __/__/____Residente in: Comune____________________ Prov. ____ C.A.P. ____indirizzo 	n. _______

tel. ____/_________e-	 fax ____/_______________________________________________________________

In qualità di : (barrare la casella che interessa)

•	Diretto interessato (allegare documento di identità)
•	Legale rappresentante (allegare documento di identità e documentazione)
•	Legale di fiducia (allegare documento di identità e delega)
•	Procuratore (allegare documento di identità e procura)
•	Tecnico incaricato (allegare documento di identità e lettera di incarico)

Consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro, come previsto dall’art. 48 del DPR 445/2000, e delle sanzioni indicate all’art. 76 del DPR 445/2000, per le ipotesi delle dichiarazione mendaci, formazioni od uso di atti falsi, e consapevole altresì di poter decadere in tali casi dsi benefici ottenuti, rende le dichiarazioni contenute nel presente modulo, anche sostitutive di certificazioni e di atti di notorietà ai sensi del D.P.R. 445/200;

CHIEDE   DI

•	Esaminare la documentazione amministrativa
•	Esaminare ed estrarre copia di documentazione in carta libera
•	Esaminare ed estrarre copia di documentazione conforme all’originale (in marca da bollo)

Dei documenti amministrativi  relativi alla pratica: ________________________________________________
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Documenti richiesti
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Per ì/il seguente/ì specifico/i motivo/ì:
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Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che ai sensi dell’art. 3 del D.P.R. n° 184/06, potrà essere inviato avviso ad eventuali contro interessati, nel caso in cui potrebbe venire compromesso il loro diritto alla riservatezza (art. 22 c. 1 lett. C della L. 241/1990).
Qualora sia espresso un provvedimento di rifiuto, limitazione o differimento dell’accesso o sia inutilmente trascorso il termine di 30 gg. dalla richiesta di accesso formale, è possibile chiedere al Difensore civico il riesame del diniego oppure presentare ricorso al TAR competente. 
Ai sensi dell’art. 38 del DPR 445/2000 la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta ed inviata (tramite incaricato, posta, fax o e-mail).
Si allega copia fotostatica non autenticata del seguente documento di identità n° ____________ del _______________ scadenza _______________

Sedrina ___________________________                                                                                                   
                                    Il Richiedente
                                                                    __________________________

Il Comune di Sedrina la informa che il trattamento dei Suoi dati personali avverrà nel rispetto del Regolamento UE 679/2018 e del D.Lgs. 196/2003, per realizzare le finalità istituzionali dell’Ente e nello specifico per gestire la pratica in relazione alla quale i dati sono raccolti e per gestire le Sue eventuali istanze o richieste. Per maggiori informazioni la invitiamo a consultare l’informativa pubblicata all’indirizzo www.comune.sedrina.bg.it nella sezione “Privacy” e disponibile su richiesta presso gli uffici dell’Ente, o a rivolgersi al Responsabile della protezione dei dati personali del Comune di Sedrina al recapito dpo@comune.sedrina.bg.it.
Il conferimento dei dati personali raccolti con il presente modulo non è obbligatorio, ma in sua mancanza il Comune di Sedrina potrebbe trovarsi impossibilitato a dare seguito alla pratica in relazione alla quale vengono raccolti i dati, ovvero a erogare il servizio richiesto o a dare riscontro alla Sua comunicazione.

RICEVUTA  PRESA  VISIONE/RILASCIO

Il/La sottoscritto/a _______________________________________ dichiara:

•	Di aver preso visione dei documenti richiesti;
•	Di aver ricevuto copia dei documenti richiesti;
•	Di aver ricevuto copia della comunicazione di differimento/limitazione/rifiuto di accesso agli atti.

Sedrina, __________________                                                                                                  
                                    Il Richiedente
                                                                    __________________________

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Si dichiara di aver ricevuto il versamento complessivo di € _______________ per
•	Diritti di segreteria 		€ ___________________
•	Spese di riproduzione 	€ ___________________

Sedrina, __________________
									             Il funzionario incaricato
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